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宿迁市“宿在西楚地•慈爱小天使”白血病患儿救助项目申请表

发布日期:2021-10-27 发布人:

申请人姓名

 

性别

 

出生年月

 

监护人

联系方式

 

家庭成员

情况

姓名

年龄

与申请人

关系

身份证号

工作

单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住址

                乡镇(街道)              

经济状况

户籍性质

A.农业  B.非农业

家庭人口总数

 

主要收

入来源

 

家庭年

 

 

人均年收入

 

状况1.:孤儿£、监护人缺失£

状况2.:低保户£、低收入户£、监护人无力抚养£

状况3.:困难职工£、收入低保两倍以内家庭£、其他困境儿童£

(只能选择其中一种状况,并在相应的£内打“√”

医疗情况

1.申请人确诊时间:             日,确诊医院:         

确诊病型                                  

2.目前就治医院:

3.造血干细胞移植:         A.      B.否)

4.完成治疗预计需要多少费用:           ;已花费           

申请救助金额及理由

1.除医疗保险、各类社会救助等,本年度自费                 元。

2.本年度省慈善项目救助                元。

3.本次申请救助                 元。

开发区、新区、园区红十字会或业务部门初审意见

 

综合以上意见,建议本次救助             元。

 

负责人签字(单位盖章):                        

 

联系电话:                               

 

市红十字会

复审意见

 

综合以上意见,建议本次救助              元。

 

负责人签字(单位盖章):                        

 

联系电话:                               

 

市慈善总会

审批意见

 

同意本次救助               元。

 

负责人签字(单位盖章):                        

 

联系电话: