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申请人姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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监护人 联系方式 |
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家庭成员 情况 |
姓名 |
年龄 |
与申请人 关系 |
身份证号 |
工作 单位 |
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住址 |
区 乡镇（街道） 村 组 |
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经济状况 |
户籍性质 |
A.农业 B.非农业 |
家庭人口总数 |
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主要收 入来源 |
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家庭年 收 入 |
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人均年收入 |
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状况1.：孤儿£、监护人缺失£： 状况2.：低保户£、低收入户£、监护人无力抚养£ 状况3.：困难职工£、收入低保两倍以内家庭£、其他困境儿童£ （只能选择其中一种状况，并在相应的“£”内打“√”） |
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医疗情况 |
1.申请人确诊时间： 年 月 日，确诊医院： ， 确诊病型 ； 2.目前就治医院： 3.造血干细胞移植： （ A.是 B.否） 4.完成治疗预计需要多少费用： ；已花费 。 |
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申请救助金额及理由 |
1.除医疗保险、各类社会救助等，本年度自费 元。 2.本年度省慈善项目救助 元。 3.本次申请救助 元。 |
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开发区、新区、园区红十字会或业务部门初审意见 |
综合以上意见，建议本次救助 元。
负责人签字（单位盖章）：
联系电话： 年 月 日
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市红十字会 复审意见 |
综合以上意见，建议本次救助 元。
负责人签字（单位盖章）：
联系电话： 年 月 日
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市慈善总会 审批意见 |
同意本次救助 元。
负责人签字（单位盖章）：
联系电话： 年 月 日
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